ANKIETA SATYSFAKCJI PACJENTA

Szanowni Państwo!

Pragniemy poznać Państwa zdanie na temat jakości usług świadczonych 
w NZOD w Miastku. Opinia ta jest nam niezbędna, by korygować ewentualne niedociągnięcia i wychodzić naprzeciw Państwa oczekiwaniom. Prosimy 
o wypełnienie poniższej ankiety poprzez wybranie odpowiedzi zgodnej 
z Państwa odczuciami. Oczekujemy również Państwa uwag w pytaniach otwartych. Ankieta jest anonimowa – prosimy o szczere wypowiedzi.

METRYCZKA PACJENTA/ 
OSOBY ODWIEDZAJĄCEJ:     

Płeć:
a.	kobieta
b.	mężczyzna

Wiek:

…………………..

PRZYJĘCIE CHOREGO DO ZAKŁADU:

Jak Pan/ Pani ocenia:

1.	Pierwszy kontakt z personelem
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2.	Szybkość załatwiania formalności związanych z przyjęciem 
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

OPIEKA PIELĘGNIARSKA:

Jak Pan/ Pani ocenia:

1. Stosunek do Pacjenta (życzliwość, uprzejmość, wykazywanie zaangażowania, okazywanie zainteresowania i zrozumienia)
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2.	Komunikatywność (wyczerpujący 
i zrozumiały sposób przekazywania informacji)
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

3.  Pomoc pielęgniarek/opiekunek 
w czynnościach pielęgnacyjnych
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

4.  Informowanie o planowanych zabiegach pielęgniarskich
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

5.  Sprawność wykonywania zabiegów pielęgniarskich (pobieranie krwi, kroplówki, wstrzyknięcia itp.)
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

6.  Szybkość reagowania na wezwanie (dzwonek)
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle
7.  Reakcje na prośby chorych lub ich rodzin
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

8.  Zapewnienie intymności i godności osobistej podczas zabiegów pielęgnacyjnych
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

OPIEKA LEKARSKA 

Jak Pan/ Pani ocenia:

1. Stosunek do Pacjenta (życzliwość, uprzejmość, wykazywanie zaangażowania, okazywanie zainteresowania i zrozumienia)
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2. Komunikatywność (wyczerpujący i zrozumiały sposób przekazywania informacji)
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

3. Dostępność do lekarza 
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

4.  Informowanie o planowanych zabiegach lekarskich
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

5. Sprawność wykonywania badań lekarskich 
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

6. Stosunek lekarza do Pacjentów
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

7. Reakcje na prośby chorych lub ich rodzin
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

8. Zapewnienie intymności i godności osobistej podczas badań lekarskich 
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

SALOWE

Jak Pan/ Pani ocenia:

1. Zachowanie ciszy i spokoju podczas wykonywanych prac
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

SAMOPOCZUCIE PACJENTA
W TRAKCIE POBYTU 

Jak Pan/ Pani ocenia:

1.  Stosowane metody leczenia
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2.  Stopień poczucia bezpieczeństwa
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

3. Dogodność pory odwiedzin
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

4.	Dostępność do radia, telewizji i telefonu
a.	bardzo bobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

5. Możliwość korzystania z usług duszpasterskich
a.	bardzo bobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

WARUNKI W ZAKŁADZIE

Jak Pan/ Pani ocenia:

1. Czystość sal chorych
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2. Czystość łazienek i toalet
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

3. Czystość pościeli
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

4. Ciszę i spokój w zakładzie
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

DIETA I POSIŁKI

Jak Pan/ Pani ocenia:

1. Jakość podawanych posiłków
bardzo dobrze
a.	dobrze
b.	przeciętnie
c.	źle
d.	bardzo źle

2. Temperaturę podawanych posiłków
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

3. Regularność podawania posiłków
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

4. Informacje na temat stosowanej 
u Pana/Pani diety
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

REHABILITACJA I TERAPIA ZAJĘCIOWA

Jak Pan/ Pani ocenia: 

1. Sprawność wykonywania zabiegów rehabilitacyjnych 
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2. Jak Pan/ Pani ocenia wyposażenie Zakładu w sprzęt rehabilitacyjny?
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

3. Jak Pan/ Pani ocenia organizację czasu wolnego pacjentów?
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

OGÓLNA OCENA ZAKŁADU

1. Jak Pan/ Pani ocenia usługi świadczone w naszej placówce?
a.	bardzo dobrze
b.	dobrze
c.	przeciętnie
d.	źle
e.	bardzo źle

2. Czy polecił(a)by Pan/Pani nasz Zakład rodzinie, znajomym?
a.	tak
b.	raczej tak
c.	raczej nie
d.	nie

3. Co Pana/ Pani zdaniem należałoby zmienić w naszym Zakładzie?

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

4. Co Pana/i zdaniem jest największym atutem naszego Zakładu?

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

5  Co Pana/i zdaniem jest słabą stroną naszego Zakładu?

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

6. Jeżeli w trakcie pobytu w naszym zakładzie zetknął się Pan/Pani z zagadnieniami szczególnie drażliwymi nie ujętymi w ankiecie lub z przypadkiem godnym poruszenia prosimy o pisemną notatkę w tym miejscu:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………